2009年7月2日 星期四

幫小孩或自己保醫療險要留心的地方

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  先講一個真實事件。前一陣子跟當骨科醫生的好友聊天,就聊到某位病患的手術材料因為健保局的核可公文還沒下來,醫院也沒把握健保局一定會通過,為了避免產生不必要的糾紛跟幾萬元的呆帳,只能讓病患繼續忍著痛住院等待,而沒有立刻幫病患動手術。

  之後我沒有追問後續狀況。但假如健保局不核可,這病患幾天的痛楚是不是白挨了,反正註定要自費。如果這病患有保醫療險,是不是就能請醫院先開刀再等公文呢?我想,沒有人願意遇到類似這位病患的情況,更不用說讓自己小孩如此了。

  有些人已經保了醫療險,但你可曾仔細看過自己或小孩的保單條款(請參考怎樣查到各家保險公司的保單條款跟費率?),如果發生不幸全殘(比如失明、中風癱瘓)後,所有的醫療險會不會也跟著失效?(別忘了,盲人也是會得癌症的;人中風癱瘓後,不會因此就不需要醫療照護。請參考自由時報的新聞「一般醫療險 不保障全殘後醫療」)

  你可曾仔細看過醫療險的給付項目跟除外不賠的項目。明明說住院醫療時的每日病房費用可以實支實付,結果付給醫生每天查房的「醫師診察費」,有些保險公司卻不給付。同樣是像吳淡如那樣的高齡產婦,得了妊娠毒血症,有些醫療險就是有給付,有些就是沒有。

一.小孩的醫療險保障要優先於壽險跟意外險

  小孩並非家庭的經濟來源,對家長來說,最重要的是小孩就醫時,能讓小孩有最好的醫治。同樣是一百萬的保險,壽險(或意外險)是小孩身故或殘廢後,可以領到錢;醫療險則是小孩活著時,可以拿出來挽救小孩的生命或健康。(參考2009年6月28日中國時報「13年為保險正義而戰 戴立維終結『兒童死亡險』」)


二.醫療險是主約還是附約?

  如果你的醫療險是附約,你可以在保險的名稱上,很明顯地看到「附約」兩字。

   醫療險附約必須特別注意的是,主約會在什麼條件下失效?醫療險附約會在什麼條件下失效?

  當主約在「完全殘廢保險金給付」部分寫著「本公司按保險金額給付『完全殘廢保險金』,本契約效力終止」,醫療險附約寫著「主契約停止效力時,本附約效力亦同時停止」或「被保險人身故、完全殘廢或達終期日時,本附約的效力即行終止」,你的醫療險就會如一開始所說,在全殘後失效。

  相反地,若附約清楚地寫著「主契約終止時。但主契約因符合完全殘廢並理賠殘廢保險金而終止時,不在此限。」,就不會有全殘後失效的問題。

  其次,必須注意的是,保險的主約是誰的?如果保險的主約是父母的,小孩子的醫療險附約可能只能續保到23歲。也就是說,如果小孩生了一場大病,23歲以後,當他必須自己保醫療險時,他可能會被保險公司拒保醫療險。此外,醫療險也是年紀小時保比較便宜,23歲再自己另外保醫療險,保費也比較貴。

  醫療險附約如果沒有「終身」的字眼,一年一保,就必須注意是否保證續保?保證可以續保到幾歲?要留心的字眼是,「自動」續保不代表「保證」續保。

  假如你的醫療險是主約,第一個必須注意的是,你的醫療險是跟壽險公司還是產險公司買的。

  如果是跟產險公司買的,由於產險公司不賣保證續保的醫療險,假如你或小孩生了一場大病,申請了保險給付後,產險公司可以拒絕不再承保。這時,連其他保險公司也可能跟著拒絕保醫療險。

  如果是跟壽險公司買的醫療險主約,必須注意到契約效力在哪些條件下會終止,比如到達保險給付的上限(每日住院保險金的幾倍或保險金額)、屆滿保險年齡幾歲(也就是幾歲以後就沒有保障了)。

三.需要考慮到的保險給付項目?

   ■門診手術:要特別注意的是,必須仔細看保險條款(不是廣告傳單),有些醫療險雖然宣稱門診手術有給付,但僅限於保險條款中有列出的手術項目(更誇張的 則是列出的項目大多是需住院的手術)。沒有項目限制的會寫出類似「若不在所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照程度相當的手術項目,核算給付金額」

  ■住院手術:要特別注意的是,必須仔細看保險條款(不是廣告傳單),住院手術的給付項目有哪些?沒有列在給付項目的手術賠不賠?

  ■每天住院費用:當普通病房沒有病床時,比較貴的病房有床位時,就可以趕快住院趕快治療。你可以從「台灣各大醫院病房費用表」,看看你所在地區的醫院病房費用,做為投保保額的參考。

  另外,也要考慮進去的是,根據全民健保法第33條,除了重大傷病、榮民、低收入戶、分娩,住健保房也需自行負擔部分住院費用。通常住院時的伙食費也要另計。

  ■加護病房費用

  ■燒燙傷病房:小孩子因為好動、容易不小心,燒燙傷病房的保障就比大人來得重要。

  ■重大疾病:包括癌症、中風、重大器官移植手術(心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟、骨髓)、心肌梗塞、癱瘓、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭(尿毒症)。

  ■住院醫療費用實支實付:用來支付健保不給付的雜項費用,比如癌症的標靶藥物、醫師指示用藥、特殊檢查項目、復健治療等等。

  ■海外急難救助:假如你或小孩(長大後)出國玩、讀書或工作,在國外生病,當地若醫療資源不好,可以送回臺灣治療。

  ■保費豁免:如果家中的主要經濟來源——父母出事,可以讓小孩的醫療險不用再繳保費,持續有效。由於臺灣男人的平均壽命為75.5歲,女人則為82歲,這時跟房屋所有人的登記不同,保險的要保人最好是父親。

  若是成人,則可以在身體失能,不能工作時,讓醫療險持續有效。

  ■意外醫療費用實支實付:比如小孩在外玩耍,受傷或骨折包紮,沒有住院,也沒有開刀。


四.醫療險日額型跟實支實付型的選擇

  醫療險日額型是以每日住院費用為基準,其他給付項目則乘以特定倍數,當然給付項目越多,金額越高越好。

   醫療險實支實付型,最主要是用來支付健保不給付的項目,所以含括的給付項目越多越好(可以用註1列出的項目來對照你的醫療險給付項目)。

  必須注意的是,實支實付型的醫療險分住院醫療跟意外醫療,有些保險公司會限制只能各買一個,不能同時在其他保險公司有這種保險。(舉例,你可以在A公司買住院醫療,在B公司買意外醫療,然後就不能在其他公司買住院醫療跟意外醫療了。你若在A公司同時買了住院醫療跟意外醫療,也就不能在其他公司買了)保險公司有連線資料庫,可以查出你在其他家保險公司保了什麼險,刻意同時在幾家保險公司保實支實付醫療險,發生理賠狀況時,要有被懷疑詐領保險金的心理準備。

  健保局公告的健保不給付項目
  1. 依其他法令應該由政府負擔費用的醫療服務項目。
  2. 預防接種及其他由政府負擔費用的醫療服務項目。
  3. 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  4. 成藥、醫師指示用藥。
  5. 指定醫師、特別護士及護理師。
  6. 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血,不在此限。
  7. 人體試驗。
  8. 日間住院。但精神照護,不在此限。
  9. 管灌飲食以外的膳食、病房費差額。
  10. 病人交通、掛號、證明文件。
  11. 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極性治療性的裝具。
  12. 其他經主管機關公告不給付的診療服務及藥品。

  需要注意的是第8項「日間住院」,有些保險公司直接將它列入除外責任項目,不理賠。(Google「日間住院」可以看到不少爭議)

  醫療險保單中的「除外責任」條款,是女性保醫療險必須特別注意的部分。底下是條款的樣本內容,藍色字是保險公司不給付的部分(當然越少越好),紅色字則是保險公司理賠的部分(當然範圍越廣越好)。

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

(一)懷孕相關疾病:

  1.子宮外孕。
  2.葡萄胎。
  3.前置胎盤。
  4.胎盤早期剝離。
  5.產後大出血。
  6.子癲前症。
  7.子癇症。
  8.萎縮性胚胎。
  9.胎兒染色體異常之手術。
  10.妊娠毒血症。
  11.先兆性流產。
  12.妊娠劇吐症。

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:

  1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
  2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
  3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
  4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
  5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

  1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
  2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
   a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
   b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
  3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
   a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
   b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
   c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
   d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。
  4.胎位不正。
  5.多胞胎。
  6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
  7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
  8.分娩相關疾病:
   a.前置胎盤。
   b.子癲前症及子癇症。
   c.胎盤早期剝離。
   d.早期破水超過24小時合併感染現象。
   e.母體心肺疾病:
    (a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
    (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
    (c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
   f.高齡產婦(第一胎超過三十五歲)。
   g.兩次(不含)以上的剖腹產或曾有子宮上段剖腹生產。
   h.產道傳染病不適合自然產者。
  9.其他醫療因素必須行剖腹產經本公司醫師認定者。

(四)遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之安胎。


七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。


  根據衛生署的統計,2008年臺灣人的死亡率約千分之四,比得統一發票普獎兩百元的機率還大。前三大死因依序是惡性腫瘤(癌症)、心臟疾病、腦血管疾病(中風)。
  
  但若將年齡層改為1到14歲小孩,則前三大死因變成(1)意外事故;(2)惡性腫瘤;(3)先天性畸形。

   可以用兩個比較具體的例子來檢視你小孩的醫療險,假如,我說假如,萬一小孩得了白血病(血癌。2008年小孩的第二大死因:惡性腫瘤),必須進行骨髓移植跟化療,你的醫療險提供了多少保障?又假如,我說假如,小孩發生意外事故(2008年小孩的第一大死因:意外事故),需要移植器官或住進燒燙傷病房,你的醫療險提供了多少保障?


註1.你可以檢查你的醫療險實支實付項目包括底下哪些項目?

每日病房費用保險金
  超等住院之病房費差額。
  管灌飲食以外之膳食費。
  特別護士以外之護理費。
  醫師診察費

住院手術費用保險金

門診手術費用保險金

重大器官移植手術保險金

住院醫療費用保險金
  指定醫師。
  醫師指示用藥。
  血液(非緊急傷病必要之輸血)。
  掛號費及證明文件。
  來往醫院之救護車費。
  超過全民健康保險給付之住院醫療費用
  義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品
  敷料、挾板及石膏整型費用,但不包括特別支架費用
  針劑、氧氣及其應用之費用
  核子醫學檢查費用:(一)造影。(二)試管。
  X光檢查費用:(一)普通檢查。(二)特殊造影檢查(電腦斷層攝映、核磁共振攝映等)。
  癌症(腫瘤)治療費用:(一)放射線治療。(二)化學治療。
  復健治療費用:(一)物理治療。(二)職能治療。(三)語言治療。
  因意外住院,住院前急診費用
  住院前後診療費
  一般尿液檢查費用
  特殊尿液檢查費用
  糞便檢查費用
  血液學檢查費用
  一般生化學檢查費用
  微量元素測定費用
  血中藥物濃度測定費用
  血中毒物濃度測定費用
  輸血前檢查費用
  免疫學檢查費用
  細菌學與黴菌檢查費用
  病毒學檢查費用
  細胞學檢查費用
  穿刺液採取液檢查費用
  呼吸機能檢查費用
  循環機能檢查費用
  超音波檢查費用
  神經系統檢查費用
  泌尿系統檢查費用
  耳鼻喉系統檢查費用
  眼部檢查費用
  負荷試驗費用
  病理組織檢查費用
  內視鏡檢查費用
  診斷穿刺費用
  過敏免疫檢查費用
  注射技術費用


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2 意見:

HoneyWell 提到...

引述:必須注意的是,實支實付型的醫療險分住院醫療跟意外醫療,只能各買一個,不能同時在其他保險公司有這種保險。

以前不行是因為理賠要正本收據,買多了也只能申請一家!現在開放副本理賠,是可以買很多家的!

Ming-Tsung 提到...

To HoneyWell:

以根據您的看法將內文做修正。修正如下:

  必須注意的是,實支實付型的醫療險分住院醫療跟意外醫療,有些保險公司會限制只能各買一個,不能同時在其他保險公司有這種保險。(舉例,你可以在A公司買住院醫療,在B公司買意外醫療,然後就不能在其他公司買住院醫療跟意外醫療了。你若在A公司同時買了住院醫療跟意外醫療,也就不能在其他公司買了)保險公司有連線資料庫,可以查出你在其他家保險公司保了什麼險,刻意同時在幾家保險公司保實支實付醫療險,發生理賠狀況時,要有被懷疑詐領保險金的心理準備。