幫小孩或自己保醫療險要留心的地方

　　先講一個真實事件。前一陣子跟當骨科醫生的好友聊天，就聊到某位病患的手術材料因為健保局的核可公文還沒下來，醫院也沒把握健保局一定會通過，為了避免產生不必要的糾紛跟幾萬元的呆帳，只能讓病患繼續忍著痛住院等待，而沒有立刻幫病患動手術。

　　之後我沒有追問後續狀況。但假如健保局不核可，這病患幾天的痛楚是不是白挨了，反正註定要自費。如果這病患有保醫療險，是不是就能請醫院先開刀再等公文呢？我想，沒有人願意遇到類似這位病患的情況，更不用說讓自己小孩如此了。

　　有些人已經保了醫療險，但你可曾仔細看過自己或小孩的保單條款（請參考怎樣查到各家保險公司的保單條款跟費率？），如果發生不幸全殘（比如失明、中風癱瘓）後，所有的醫療險會不會也跟著失效？（別忘了，盲人也是會得癌症的；人中風癱瘓後，不會因此就不需要醫療照護。請參考自由時報的新聞「一般醫療險 不保障全殘後醫療」）

　　你可曾仔細看過醫療險的給付項目跟除外不賠的項目。明明說住院醫療時的每日病房費用可以實支實付，結果付給醫生每天查房的「醫師診察費」，有些保險公司卻不給付。同樣是像吳淡如那樣的高齡產婦，得了妊娠毒血症，有些醫療險就是有給付，有些就是沒有。

一.小孩的醫療險保障要優先於壽險跟意外險

　　小孩並非家庭的經濟來源，對家長來說，最重要的是小孩就醫時，能讓小孩有最好的醫治。同樣是一百萬的保險，壽險（或意外險）是小孩身故或殘廢後，可以領到錢；醫療險則是小孩活著時，可以拿出來挽救小孩的生命或健康。（參考2009年6月28日中國時報「13年為保險正義而戰 戴立維終結『兒童死亡險』」）


二.醫療險是主約還是附約？

　　如果你的醫療險是附約，你可以在保險的名稱上，很明顯地看到「附約」兩字。

　 　醫療險附約必須特別注意的是，主約會在什麼條件下失效？醫療險附約會在什麼條件下失效？

　　當主約在「完全殘廢保險金給付」部分寫著「本公司按保險金額給付『完全殘廢保險金』，本契約效力終止」，醫療險附約寫著「主契約停止效力時，本附約效力亦同時停止」或「被保險人身故、完全殘廢或達終期日時，本附約的效力即行終止」，你的醫療險就會如一開始所說，在全殘後失效。

　　相反地，若附約清楚地寫著「主契約終止時。但主契約因符合完全殘廢並理賠殘廢保險金而終止時，不在此限。」，就不會有全殘後失效的問題。

　　其次，必須注意的是，保險的主約是誰的？如果保險的主約是父母的，小孩子的醫療險附約可能只能續保到23歲。也就是說，如果小孩生了一場大病，23歲以後，當他必須自己保醫療險時，他可能會被保險公司拒保醫療險。此外，醫療險也是年紀小時保比較便宜，23歲再自己另外保醫療險，保費也比較貴。

　　醫療險附約如果沒有「終身」的字眼，一年一保，就必須注意是否保證續保？保證可以續保到幾歲？要留心的字眼是，「自動」續保不代表「保證」續保。

　　假如你的醫療險是主約，第一個必須注意的是，你的醫療險是跟壽險公司還是產險公司買的。

　　如果是跟產險公司買的，由於產險公司不賣保證續保的醫療險，假如你或小孩生了一場大病，申請了保險給付後，產險公司可以拒絕不再承保。這時，連其他保險公司也可能跟著拒絕保醫療險。

　　如果是跟壽險公司買的醫療險主約，必須注意到契約效力在哪些條件下會終止，比如到達保險給付的上限（每日住院保險金的幾倍或保險金額）、屆滿保險年齡幾歲（也就是幾歲以後就沒有保障了）。

三.需要考慮到的保險給付項目？

　 　■門診手術：要特別注意的是，必須仔細看保險條款（不是廣告傳單），有些醫療險雖然宣稱門診手術有給付，但僅限於保險條款中有列出的手術項目（更誇張的 則是列出的項目大多是需住院的手術）。沒有項目限制的會寫出類似「若不在所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照程度相當的手術項目，核算給付金額」。

　　■住院手術：要特別注意的是，必須仔細看保險條款（不是廣告傳單），住院手術的給付項目有哪些？沒有列在給付項目的手術賠不賠？

　　■每天住院費用：當普通病房沒有病床時，比較貴的病房有床位時，就可以趕快住院趕快治療。你可以從「台灣各大醫院病房費用表」，看看你所在地區的醫院病房費用，做為投保保額的參考。

　　另外，也要考慮進去的是，根據全民健保法第33條，除了重大傷病、榮民、低收入戶、分娩，住健保房也需自行負擔部分住院費用。通常住院時的伙食費也要另計。

　　■加護病房費用

　　■燒燙傷病房：小孩子因為好動、容易不小心，燒燙傷病房的保障就比大人來得重要。

　　■重大疾病：包括癌症、中風、重大器官移植手術（心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟、骨髓）、心肌梗塞、癱瘓、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒症）。

　　■住院醫療費用實支實付：用來支付健保不給付的雜項費用，比如癌症的標靶藥物、醫師指示用藥、特殊檢查項目、復健治療等等。

　　■海外急難救助：假如你或小孩（長大後）出國玩、讀書或工作，在國外生病，當地若醫療資源不好，可以送回臺灣治療。

　　■保費豁免：如果家中的主要經濟來源——父母出事，可以讓小孩的醫療險不用再繳保費，持續有效。由於臺灣男人的平均壽命為75.5歲，女人則為82歲，這時跟房屋所有人的登記不同，保險的要保人最好是父親。

　　若是成人，則可以在身體失能，不能工作時，讓醫療險持續有效。

　　■意外醫療費用實支實付：比如小孩在外玩耍，受傷或骨折包紮，沒有住院，也沒有開刀。


四.醫療險日額型跟實支實付型的選擇

　　醫療險日額型是以每日住院費用為基準，其他給付項目則乘以特定倍數，當然給付項目越多，金額越高越好。

　 　醫療險實支實付型，最主要是用來支付健保不給付的項目，所以含括的給付項目越多越好（可以用註1列出的項目來對照你的醫療險給付項目）。

　　必須注意的是，實支實付型的醫療險分住院醫療跟意外醫療，有些保險公司會限制只能各買一個，不能同時在其他保險公司有這種保險。（舉例，你可以在A公司買住院醫療，在B公司買意外醫療，然後就不能在其他公司買住院醫療跟意外醫療了。你若在A公司同時買了住院醫療跟意外醫療，也就不能在其他公司買了）保險公司有連線資料庫，可以查出你在其他家保險公司保了什麼險，刻意同時在幾家保險公司保實支實付醫療險，發生理賠狀況時，要有被懷疑詐領保險金的心理準備。

　　健保局公告的健保不給付項目：
　　1. 依其他法令應該由政府負擔費用的醫療服務項目。
　　2. 預防接種及其他由政府負擔費用的醫療服務項目。
　　3. 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
　　4. 成藥、醫師指示用藥。
　　5. 指定醫師、特別護士及護理師。
　　6. 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血，不在此限。
　　7. 人體試驗。
　　8. 日間住院。但精神照護，不在此限。
　　9. 管灌飲食以外的膳食、病房費差額。
　　10. 病人交通、掛號、證明文件。
　　11. 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極性治療性的裝具。
　　12. 其他經主管機關公告不給付的診療服務及藥品。

　　需要注意的是第8項「日間住院」，有些保險公司直接將它列入除外責任項目，不理賠。（Google「日間住院」可以看到不少爭議）

　　醫療險保單中的「除外責任」條款，是女性保醫療險必須特別注意的部分。底下是條款的樣本內容，藍色字是保險公司不給付的部分（當然越少越好），紅色字則是保險公司理賠的部分（當然範圍越廣越好）。

被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

(一)懷孕相關疾病：

　　1.子宮外孕。
　　2.葡萄胎。
　　3.前置胎盤。
　　4.胎盤早期剝離。
　　5.產後大出血。
　　6.子癲前症。
　　7.子癇症。
　　8.萎縮性胚胎。
　　9.胎兒染色體異常之手術。
　　10.妊娠毒血症。
　　11.先兆性流產。
　　12.妊娠劇吐症。

(二）因醫療行為所必要之流產，包含：

　　1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
　　2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
　　3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
　　4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
　　5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

　　1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
　　2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
　　　a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
　　　b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
　　3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
　　　a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
　　　b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
　　　c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
　　　d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
　　4.胎位不正。
　　5.多胞胎。
　　6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
　　7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
　　8.分娩相關疾病：
　　　a.前置胎盤。
　　　b.子癲前症及子癇症。
　　　c.胎盤早期剝離。
　　　d.早期破水超過24小時合併感染現象。
　　　e.母體心肺疾病：
　　　　(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
　　　　(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
　　　　(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
　　　f.高齡產婦（第一胎超過三十五歲）。
　　　g.兩次（不含）以上的剖腹產或曾有子宮上段剖腹生產。
　　　h.產道傳染病不適合自然產者。
　　9.其他醫療因素必須行剖腹產經本公司醫師認定者。

(四)遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之安胎。

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。


　　根據衛生署的統計，2008年臺灣人的死亡率約千分之四，比得統一發票普獎兩百元的機率還大。前三大死因依序是惡性腫瘤（癌症）、心臟疾病、腦血管疾病（中風）。
　　
　　但若將年齡層改為1到14歲小孩，則前三大死因變成(1)意外事故；(2)惡性腫瘤；(3)先天性畸形。

　 　可以用兩個比較具體的例子來檢視你小孩的醫療險，假如，我說假如，萬一小孩得了白血病（血癌。2008年小孩的第二大死因：惡性腫瘤），必須進行骨髓移植跟化療，你的醫療險提供了多少保障？又假如，我說假如，小孩發生意外事故（2008年小孩的第一大死因：意外事故），需要移植器官或住進燒燙傷病房，你的醫療險提供了多少保障？


註1.你可以檢查你的醫療險實支實付項目包括底下哪些項目？

每日病房費用保險金
　　超等住院之病房費差額。
　　管灌飲食以外之膳食費。
　　特別護士以外之護理費。
　　醫師診察費

住院手術費用保險金

門診手術費用保險金

重大器官移植手術保險金

住院醫療費用保險金
　　指定醫師。
　　醫師指示用藥。
　　血液（非緊急傷病必要之輸血）。
　　掛號費及證明文件。
　　來往醫院之救護車費。
　　超過全民健康保險給付之住院醫療費用
　　義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品
　　敷料、挾板及石膏整型費用，但不包括特別支架費用
　　針劑、氧氣及其應用之費用
　　核子醫學檢查費用：(一)造影。(二)試管。
　　Ｘ光檢查費用：(一)普通檢查。(二)特殊造影檢查（電腦斷層攝映、核磁共振攝映等）。
　　癌症（腫瘤）治療費用：(一)放射線治療。(二)化學治療。
　　復健治療費用：(一)物理治療。(二)職能治療。(三)語言治療。
　　因意外住院，住院前急診費用
　　住院前後診療費
　　一般尿液檢查費用
　　特殊尿液檢查費用
　　糞便檢查費用
　　血液學檢查費用
　　一般生化學檢查費用
　　微量元素測定費用
　　血中藥物濃度測定費用
　　血中毒物濃度測定費用
　　輸血前檢查費用
　　免疫學檢查費用
　　細菌學與黴菌檢查費用
　　病毒學檢查費用
　　細胞學檢查費用
　　穿刺液採取液檢查費用
　　呼吸機能檢查費用
　　循環機能檢查費用
　　超音波檢查費用
　　神經系統檢查費用
　　泌尿系統檢查費用
　　耳鼻喉系統檢查費用
　　眼部檢查費用
　　負荷試驗費用
　　病理組織檢查費用
　　內視鏡檢查費用
　　診斷穿刺費用
　　過敏免疫檢查費用
　　注射技術費用


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