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你們知道這代表什麼意思嗎？這代表這些規則都是為了聰明人方便而訂出來的。相反地，就不利於那些頭腦不好、懶得思考的人。即使大家都遵循相同的規則，例如稅金、老人年金、保險制度等等，那些聰明的人會巧妙地把規則弄得複雜難懂並善加運用。——日劇「東大特訓班」（龍櫻、ドラゴン桜）第一集
資料出處為金管會保險局網站「人身保險商品Q＆A問答集」WORD檔（http://www.ib.gov.tw/Layout/main_ch/AllInOne_Show.aspx?path=2501&guid=1c816328-d876-4c82-b45e-4b7aca2be8d5&lang=zh-tw）。這種事關民眾權益的資訊，應該做成網頁內文，透過任何可以上網的機器就能直接閱讀與搜尋。
「人身保險商品Q＆A問答集」有較舊的29題問答版本（https://docs.google.com/document/pub?id=1Pfsilr7qXKoxY5NNI7EZ1VKEY6BfUNWewo1YDqHnxx4），底下轉載的是金管會保險局網站最新的19題版本（中間有跳題號）。遭刪減的10題，有幾題確定是因為法令修改（比如保險法第107條，投資型保單課稅）的關係（懶得重新再寫？）。但是，有幾題明顯跟保戶權益有關，「日間留院是否符合保單條款『住院』之定義？」、「先天性疾病是否屬醫療保險契約之承保範圍？」、「醫療保險契約條款中所稱『手術』之定義為何？」、「安胎住院是否屬於住院醫療保險單之保障範圍？」，希望不是因為原來的回答較不利於保險公司而被刪除。
「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）、（日額型） 」條文疑義
Q1：施行以治療為目的之牙齒手術，是否為「住院醫療費用保險單示範條款」之除外責任？
Ans：依本會95年10月30日金管保二字第09502525050號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第11條第1項規定，被保險人「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」，保險人不負給付保險金之責任，因此被保險人施行以治療為目的之牙齒手術，以當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術為限。
示範條款的前提是「住院」，不包含門診手術。按照行政院衛生署98年度的統計，跟牙齒有關的住院手術有1萬8795人次（http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DisplayStatisticFile.aspx?d=79185&s=1），跟牙齒有關的門診手術有913萬7278人次（http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DisplayStatisticFile.aspx?d=79181&s=1）。
你會跟牙醫說「我要住院拔牙」嗎？
99年1月1日，全民健保為了節流，開始逐步實施DRGs制度，根據雜誌《MONEY 錢》2010年5月號77頁，美國在實施DRGs制度後，門診手術增加1.04倍（怎麼增加的？當然是減少住院手術來的。）。98年，台灣尚未實施DRGs的最後一年，門診手術1047萬875人次，住院手術412萬7052人次。
當住院手術轉為門診手術，不止健保局省下了住院費用的支出，也幫保險公司減少了醫療險理賠（大多數醫療險的理賠前提是「住院」）。（共創雙贏？咦？）
醫療費用收據正本
Q2：旅行平安保險與其他實支實付型醫療保險是否在請領理賠時會產生衝突？
Ans：依據本會95年9月1日金管保二字第0950252225B號令訂定之「人身保險商品審查應注意事項」第48點規定，實支實付型傷害醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：(一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。(二)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。前述處理方式，保險公司應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。
Q3：重複投保實支實付型醫療保險時，申領醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本？
Ans：因實支實付型醫療保險主要係以填補被保險人因就診產生之醫療費用為目的，具有補償保險之性質，故原則上以收據作為申請理賠之文件。保險公司不接受收據影本、抄本、謄本等文件之例外處理原則如下：（1）被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，保險公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任（2）被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司，則對同一事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付部分不負給付責任。但保險公司應以「日額」方式給付，前述日額之計算標準，保險公司於設計保險商品時應明定之（僅健康保險適用）（3）同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。
Q4：申領學生團體保險實支實付醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本？
Ans：學生團體保險實支實付醫療給付之申領是否須檢附醫療費用收據正本，涉及相關學生團體保險辦法規定及保險招標規格是否已對醫療費用收據影本有所規範而定，若有理賠爭議，可檢具公司名稱及相關書面資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會提出申訴（地址：台北市南海路3號6樓，電話：02-23223273，網址：http://www.tii.org.tw/）。
學生平安保險一年一標，所以每年得標的保險公司可能不同。99學年度得標的是國泰人壽，可以用收據副本或影本申請，但須請原醫療院所加蓋院方關防為證。（https://www.cathaylife.com.tw/bc/B2CStatic/ext/pages/headerfooter/group/group_student.html）
實際醫療費用認定疑義
Q5：全民健康保險不給付之住院自費藥品或材料費，保險公司可否不予給付或打折給付？
Ans：依據本會95年10月30日金管保二字第09502525050號函核定「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第5條至第7條規定，被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，保險公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用核付。另因保險契約條款係契約當事人權利義務之記載，有關全民健康保險不給付之自費藥品或材料費是否屬給付範圍或是否打折給付，應視保險契約條款中之約定辦理。
Q6：意外傷害醫療住院或門診之自費藥品，保險公司可否不予給付？
Ans：依據本會95年8月10日金管保二字第09502069411號函核定「傷害保險單示範條款」，於「傷害醫療保險給付附加條款」之傷害醫療保險金的給付(實支實付型)規定，被保險人於契約有效期間遭受意外傷害事故，經登記合格之醫院或診所治療者，保險人就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保險金」。有關全民健康保險不給付之自費用藥，保險公司可否不予給付，癥結仍在於「實際醫療費用」之實務認定問題，凡可認定與治療該次意外傷害事故有關之醫療費用（包含全民健康保險不給付之醫療費用），除保險契約另有約定外，保險公司均應依約給付。
疾病定義
Q7：醫療保險契約中所稱「疾病」之定義為何？
Ans：保險契約中所稱「疾病」之定義，依據本會95年10月30日金管保二字第09502525050號函核定「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第2條及96年11月1日金管保二字第09602524430號函核定「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」第2條：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，而該條文之說明規定：「疾病之定義得增列觀察期間，但最高以30日為限，並應於計算基礎內排除等待期間之保費。」，故保險公司得設計訂有觀察期間之保單，惟保險費率必須依公平對價原則調降反映。但考量重大疾病（含癌症）保險之風險控管所需技術較高，壽險業若為加強對健康保險之風險控管需要，且訂定之等待期間尚屬恰當，並已基於公平對價原則排除等待期間之保險費，主管機關亦原則同意放寬重大疾病（含癌症）於投保時之等待期間最長至90日，並得增列復效等待期間。另為兼顧保戶之合理期待，各公司應於健康保險商品之各式銷售文件及保單條款中，以粗黑或鮮明字體顯著標示疾病等待期間之相關約定，並於招攬時向保戶妥為解說，俾杜爭議。
分娩、懷孕疑義
Q8：保險法及保險契約所稱「分娩」、「懷孕」除外之適用情況為何？
Ans：依「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第11條第2項第6款及「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」第7條第2項第4款之規範，「懷孕」、「分娩」係列為除外責任，以保險人不負給付保險金之責任為原則，另列有符合一定條件者（請參閱本會保險局網站「保險商品審查」之「各式示範條款」單元查詢）則仍應負給付保險金之責任。因保險契約條款係契約當事人權利義務之記載，有關「分娩」、「懷孕」是否屬給付範圍，應視保險契約條款中之約定辦理。
已辦理減額繳清保險或展期定期保險之壽險保件保單借款問題
Q9：壽險保單已辦理減額繳清保險或展期定期保險，是否仍可向承保公司辦理保單借款？
Ans：依保險法第120條第1項：「‧‧‧要保人得以保險契約為質，向保險人借款」及「人壽保險單示範條款」第19條：「要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時，要保人得在保單價值準備金範圍內向本公司申請保險單借款‧‧‧」綜上，保單借款乃保險法及保險契約上賦予專屬於要保人之一種權能，要保人得否申請保險單借款完全繫於是否累積達有保單價值準備金，並不因保險契約是否已變更為減額繳清或展期定期保險而有所差別。
意外傷害事故發生180日後始致成殘廢之給付責任問題
Q13：被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成殘廢者，保險公司應否給付殘廢保險金？
Ans：關於因意外傷害事故致成殘廢之事實認定，應以其間具有因果關係存在，作為構成保險金給付之要件，而上述因果關係之認定，揭諸以往保險判例及現行業界實務，均多採用「近因原則」。準此，倘因意外傷害事故致成殘廢之事實，無法於事故發生後一定之時日內確定者，則其後之致成殘廢是否係該意外傷害事故所致，將有查證上之困難，因而必須訂有時限，俾免糾葛。我國目前「傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」及「團體傷害保險單示範條款」對於殘廢保險金之給付，均以自意外傷害事故發生之日起180日以內致成殘廢者為限，即係有上述之考量。惟為避免保險人惡意拘泥於條款中「一百八十日以內致成殘廢」之字意解釋而損及保戶權益，財政部業於72年4月6日以台財融第14652號函示：「傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故，因其傷情延續治療而於一八○天以後成殘或死亡，若被保險人（或受益人）能證明遭受外來突發意外傷害事故之時，係在保險有效期間內，保險人權宜予以給付，自與保險法第五十四條之立法精神並無不合」在案，依據上述，若被保險人於發生意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成殘廢者，其間有無直接因果關係，因涉事實認定，仍宜個案處理。
投資型保險商品問題
Q14：何謂「投資型保險」？
Ans：依據保險法施行細則第14條規定，投資型保險係指保險人將要保人所繳保險費，依約定方式扣除保險人各項費用，並依其同意或指定之投資分配方式，置於專設帳簿中，而由要保人承擔全部或部分投資風險之人身保險。目前投資型保險商品之種類，依本會發布之「人身保險商品審查應注意事項」第11章規定係分為投資型人壽保險及投資型年金保險等兩種險種；而萬能壽險、利率變動型壽險或利率變動型年金保險，因不符合投資型保險之要件，故非屬投資型保險之範疇。
保單轉換問題
Q15：投保多年後發現保障內容需要調整，可否向承保公司要求保單轉換？
Ans：茲因保險契約更約權並非屬保險法之強制規定，要保人得否辦理契約轉換仍應以保單條款約定為準，建議保戶先檢視手中之壽險保單條款有無更約權之條文約定，如有，則可依該契約條款約定辦理。
壽險公司經營不善之保單權益問題
Q16：壽險公司若經營不善倒閉，保戶的權益如何保障？
Ans：主管機關為保障被保險人之權益，針對保險業萬一發生失卻清償能力時之因應之道有：
一、保險法第143條之1規定，為保障被保險人之基本權益，並維護金融之安定，保險業應提撥資金，設置安定基金。
二、保險法第143條之3規定，保險業之業務或財務顯著惡化不能支付其債務而由主管機關派員接管或清理時，安定基金應依規定之範圍及限額代該保險公司墊付要保人、被保險人及受益人依有效契約所得為之請求。
三、保險法第149條之2規定，接管人讓與全部或部分營業、資產或負債時，如受接管保險業之有效保險契約之保險費率與當時情況有顯著差異，非調高其保險費率或降低其保險金額，其他保險業不予承受者，得報經主管機關核准，調整其保險費率或保險金額。
睜大眼睛看，政府沒有說會接收倒閉的保險公司。一、二項更詳細的內容可參閱「保險公司倒閉對你的保單有什麼影響？」。
第三項講的白一點，就是假設某保險公司經營不善時，接手的保險公司可以跟主管機關申請調高原來保單的保費，或是將原來保單的理賠金額打折。
如何研判市面上的保險商品是否合法
Q17：有業務員向我招攬保單，但該保單未載有主管機關核准文號，是否為合法保單？如購買之後，權益是否有保障？
Ans：依據「保險商品銷售前程序作業準則」第15條之規定，保險商品應以「核准」或「備查」等方式完成審查程序，民眾投保前其實只要認明該人壽保險公司在國內是否經合法設立登記（本國人身保險業、外國人身保險業在台分公司）即可，至於保險商品無論其係採核准或備查方式完成審查，皆屬合法商品，因此民眾若購買的是採備查方式完成審查程序之商品，其權益與採核准制商品並無任何不同。另對於保險商品是否完成審核程序有疑義者，可直接查詢各壽險公司網站「資訊公開」之「各項保險商品」單元，或至財團法人保險事業發展中心之「保險商品資料庫」系統(網址：http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/index.asp)查詢。
Q18：有朋友向我推薦美西人壽保險公司的保單，請問是否合法？如果購買之後，權益有無保障？
Ans：依保險法第一百三十七條第一項規定，保險業非申請主管機關核准，並依法為營業登記，繳存保證金，領得營業執照，不得開始營業。同法第一百六十三條第二項規定，保險業之經紀人、代理人或其他個人及法人，不得為未經主管機關核准之保險業經營或介紹保險業務，違反前揭規定者，分別有保險法第一百六十六條及第一百六十七條之一處罰規定。經查美西人壽保險公司並未經核准在我國境內銷售保單，如有人為其從事保險招攬或推介保單（即俗稱「地下保單」）之行為，目前均屬違法，民眾可檢具相關資料向本局提出檢舉。
基於國人以往購買外國地下保單產生糾紛，所以本局特呼籲社會大眾為確保自身權益，購買保險宜以主管機關核准之保險業包括本國人身保險業及外國人身保險業在台分公司洽訂為之，因購買未經主管機關核可之保險單可能遭遇下列之問題：
一、依我國申請加入WTO在保險業務方面之承諾表，我國並未承諾現在或日後國外金融服務業者可在中華民國境內從事未經主管機關允許之招攬及行銷活動。
二、無法獲得應有的保障：被保險人無法確定業務招攬人員是否獲得外國保險公司的授權？是否有假借外國保險公司的名義而行詐騙的事實？或是其個人有財務問題，收了保費之後即據為己有？
三、由於該保單以外國文字書寫，係依據該國文字及法律解釋，故保單內容及相關權利義務，與招攬人員所告知者，是否一致？
四、若發生理賠糾紛、保戶事後服務等事項，需逕洽國外辦理，能否獲得完整的服務，應由投保人自行負責。
五、國內保險業為保障被保險人之權益，依法設有安定基金，當保險業失卻清償能力時，被保險人可向安定基金請求其損失，但安定基金並不保障國人向國外保險公司購買的保險單。
另一點必須注意的是，因為境外保單不合法，理賠金額會被視為境外所得，沒有中華民國稅賦上的減免優惠。
如何瞭解壽險公司經營概況
Q19：最近有○○人壽保險公司的業務員向我招攬保單，但我甚至連那家公司的名字都沒聽過，如何知道公司到底可不可靠？
Ans：關於壽險公司財務、業務概況及銷售各項保險商品之相關資料，依據保險法第148條之2及「人身保險業辦理資訊公開管理辦法」之規定，各公司均應編製資訊公開說明文件，並以網頁或以書面備置於總分支機構供公開查閱；此外，各公司亦應依規定於保險商品簡介及要保書首頁之明顯處，以鮮明字體標示查閱公司資訊公開說明文件之方式，以滿足民眾投保前充分瞭解公司經營資訊之殷切需求，並藉以加強宣導暨建立消費者投保之認識。因此有關壽險公司之財務狀況如何，建議民眾可逕至各壽險公司網站「資訊公開」之「財務概況」單元查閱。
Q20：各壽險公司公開的資訊那麼多，要如何瞭解其背後所代表的意義？
Ans：為協助民眾閱讀壽險業公開之相關經營資訊，本局已請財團法人保險事業發展中心編印壽險資訊公開導讀手冊，以利民眾瞭解各項公開資訊代表的意義。另民眾投保前除參考壽險公司資訊公開內容（包括公司概況、財務概況、業務概況、各項保險商品及攸關消費大眾權益之重大訊息）慎選壽險公司外，亦宜詳閱中華民國人壽保險商業同業公會編印之人身保險投保指南，俾對自身之保險需求及保險常識先有充分之瞭解，減少日後產生糾紛之機會。
保單貼現權益證券或生前契約問題
Q21：最近有人向我推銷「保單貼現」商品，請問該商品是否為合法商品？
Ans：有關美國公司經營「保單貼現」等問題玆簡單說明如下：
一、所謂保單貼現商品（Viatical settlement）即由保單貼現公司（並非保險公司），就其經手之人壽保險單尋求投資之對象，亦即於被保險人死亡時，由保險公司直接將保險金支付給保單上所記載之各受益人，此受益人於保單貼現商品則為購買該保單貼現商品之投資人。
二、依目前我國保險相關法規並未開放人壽保險商品得以保單貼現之方式予以販售。
三、在美國部分州允許保單貼現公司於其州內經營該業務，但仍有部分州嚴禁該業務之推展，儘管如此，該商品在有法令之規範下，仍產生許多投資上之爭議並已引發訴訟事件。
綜上，保單貼現商品目前於國內係非合法之業務，在投資人未瞭解保單貼現商品之法令及保單貼現公司是否合法經營，財務是否穩健等情形下，如合約等相關文件又以英文列載，恐造成投資人對於投資事項因未全盤了解及投資收益未如預期下，而產生層出不窮之投資爭議與糾紛，然而因此所產生之爭議、糾紛或風險均需由投資人自負其責，故本局為保障投資人之投資安全，呼籲投資人對於所投資之商品應加以慎選，並應避免投資非合法之商品，以免造成自身之損失，而又求助無門。
Q22：「生前契約」是否為保險商品？
Ans：依據「殯葬管理條例」第44條規定，「生前契約」為殯葬服務業者與消費者簽訂之生前殯葬服務契約，其定型化契約範本及其應記載及不得記載事項係授權由中央主管機關內政部訂定之，因此「生前契約」並非屬保險契約或保險契約的一部分。
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