2011年5月29日 星期日

保險(理賠)各種申訴管道及其申訴程序與利弊說明

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人身保險理賠理論與實務
  在氣得想要告保險公司上法院時,先看一下「打保險理賠官司要面對的現實問題」。

  除了上法院討公道,還可以透過其他管道爭取自己的權益。

  保戶對理賠有所不滿時,可透過下列管道申訴:

(一)直接向保險公司申訴。

(二)向保發中心保險申訴調處委員會申訴。

(三)向直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心申訴。

(四)向各地方政府消費者保護官(下稱消保官)申訴。

(五)向各民間消費者保護團體申訴,如中華民國消費者文教基金會(下稱消基會)申訴。

  另外,尚有保戶透過民意代表、保險申訴掮客等管道請求處理保險爭議。


各項申訴管道之說明

一、保險公司申訴部門

  財政部保險司於81年9月成立申訴科後,即以台財保第811764116號函令,要求各家保險公司設置保戶申訴部門、保戶服務中心或委員會專責處理保戶申訴案件,其規模大小視業務需要而定,但其層級需超乎原處理單位,且由原承辦之權責單位以外之人員組成,以求立場超然及客觀。一般保險公司申訴部門之組織架構如下:

(一)保戶申訴委員會(保戶申訴小組):

  成立之宗旨,在於提供保戶之適當申訴管道,有效解決保險爭議,提供保戶更大的保障,並有助於保險公司形象之提昇,增加市場競爭力,該組織通常設有召集人及副召集人各一名,召集人通常由副總經理級(含)以上人員擔任,副召集人通常由經理(含)級以上人員擔任,其下並有委員若干人,通常由法務、稽核、業務、理賠等部室主管兼任之;另涉有幹事(執行秘書)一人,通常由申訴部門主管兼任,執行召集人所指示之事項及負責本委員會議案之執行。

(二)保戶申訴部門(保戶服務部或保戶申訴科):

  各保險公司因業務規模大小不同,有些保險公司僅成立單獨的申訴科,有些保險公司則規模較大,則二者兼有。其區分之權責如下:

  1.保戶服務部:跨部室申訴案件之協調會辦。

  2.保戶申訴科:申訴案件之受理協調簽辦答覆。

  目前各保險公司為維護公司形象,提昇保戶服務效率,大多針對申訴處理時效予以規範及控管,對申訴流程及處理天數均作有效之縮短,以精進保戶之服務品質。

  對保戶而言,保戶並不須花任何費用,惟如果公司仍維持原議,保戶如仍堅持其原來之主張,保戶恐仍須循其他管道解決。


二、保發中心保險申訴調處委員會

  保發中心為使消費者與保險公司間之糾紛能快速、經濟地解決,於民國91年1月1日成立「保險申訴調處委員會」,廣納保險專家學者,本於中立、公正之立場,為消費者及保險公司解決保險理賠爭議。其主要申訴之受理範圍,限於要保人、被保險人或受益人與保險公司間「因保險契約所產生之理賠糾紛」。惟下列事項保險申訴調處委員會並不受理:

(一)保險公司係未經中華民國目的事業主管機關核准營業之保險業者。

(二)申請人之請求權已因時效完成而消滅,且保險公司以此為抗辯者。

(三)曾經調解、調處成立,或達成和解者。

(四)以進入訴訟或仲裁程序或已經判決確定或仲裁者。

(五)因同一事實和其他保險公司進行訴訟或仲裁者。

(六)曾經委員會作出決定者。但申請人提出新證據者不在此限。

(七)委員會認為申訴案件顯無根據者。

(八)委員會認為申訴案件更適合以訴訟、仲裁獲其他紛爭解決方式解決者。

(九)申請人未依保險申訴調處作業細則提出申請書或檢附有關文件影本,經通知補正而未於所定期限內補正者。

(十)舉凡與保險公司之爭議非來自於理賠事項者,例如:服務人員品質爭議、招攬糾紛、保費之交付、未到期保費之返還、挪用保費、要保人非親簽、未經被保險人同意、未經法定代理人同意、要保人或受益人變更、費率爭議、承保範圍、續保爭議、複保險、請求權時效、保單借款、保單紅利、契約撤消、契約轉換、契約變更、通知義務(含危險增加或減少)、停效復效爭議等,均非申訴受理之範圍,而應向保險葉主管機關金管會保險局為申訴。……

  有關保險申訴調處委員會的作業程序如下:

(一)委員會受理調處之申請後,應檢附調處申請書影本乙份,以書面通知保險公司於15日期限內就申訴案件妥適處理,如保險公司仍維持原議者,應就其主張檢具說明並提出相關證明文件。

(二)委員會認為有必要時,得以書面指定期日及場所通知當事人到場,直接聽取其說明及意見或協調雙方達成和解;申請人無正當理由,經通知不到場者,委員會得不予受理;保險公司未派人到場者,委員會得依申請人之陳述及既存之相關資料逕行調處。

(三)申訴案件視案件情況得先試行和解,如雙方無法達成和解者,委員會應進行後續之調處程序。無和解可能及前項無法達成和解之案件,應製作案情摘要,並視其爭議類型送請專業背景委員一至二人預審。但顯無理由者,不在此限。

(四)預審委員會應於接獲案情摘要後二週內將預審意見送交委員會,預審意見應排入審查會討論,並經出席會議之委員決議為調處結果。但爭議性較低、不涉及多方專業知識或委員會針對該爭議已形成固定見解者,得逕依預審意見函覆當事人。

(五)每次審查會後應針對該次會議討論之案件製作會議記錄,並於做成會議記錄後7日內以書面通知雙方當事人,但有實際需要者,得延長7日。

(六)當事人應於受通知後10日內確答是否同意調處結果,雙方當事人均同意委員會之調處結果者,調處成立,委員會應以書面載明其意指通知雙方當事人;當事人有一方不同意調處結果或未於前條期限內以書面確答者,申訴案件應以調處不成立結案,委員會並應以書面載明其意旨通知雙方當事人。

(七)當事人對委員會之調處結果,得於20日內提出新事實或新證據聲請覆議,委員會得決定是否接受。但當事人未提出新事實或新證據者,委員會得不予受理並視為調處不成立予以結案。前項新事實或新證據係指於委員會做成調處結果後所發生或取得者而言,且聲請覆議以一次為限。

  對保戶而言,由於保險申訴調處委員會係採書面受理原則,故於提出申訴及申請調處時僅需提出申請書或檢附有關文件影本,手續尚稱方便,所須之成本亦甚低;同時,委員會之成員大多具有保險、法律專才,專業性夠,亦為其優點。惟處理時間可能較長,另委員會之調處結果僅係以委員之保險專業學識及公正立場所為,類似專業第三人之仲裁機關,可以基於保險專業促成雙方達成和解,其所為之調處決定效力並不拘束兩造當事人,惟可做為未來訴訟時法院判決之重要參考依據。是故,因調處結果對雙方並無拘束力,倘保險公司無法接受,且保戶仍堅持原來之主張時,仍須循其他管道救濟,如:訴訟解決。


三、直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心

  依消費者保護法第四十二條:「直轄市、縣(市)政府應設消費者服務中心,辦理消費者之諮詢服務、教育宣導、申訴等事項。」、第四十三條:「消費者與企業經營者因商品或服務發生消費爭議時,消費者得向企業經營者、消費者保護團體或消費者服務中心或其分中心申訴。」故保戶於發生理賠爭議,亦可向直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心提出申訴(此即消費者第一次申訴)。


四、各地方政府消保官

  企業經營者對於消費者向直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心提出之申訴,應於申訴之日起15日內妥適處理之。惟未獲妥適處理時,得依消費者保護法第四十三條後段,得向直轄市、縣(市)政府消保官申訴(第二次申訴)。因此,如保戶因理賠爭議向直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心申訴未獲妥適處理時,自可再向直轄市、縣(市)政府消保官提出申訴。惟消保官對申訴案件之處理結果對雙方並無拘束力,倘保險公司無法接受,且保戶仍堅持原來之主張時,仍須循其他管道救濟,如:訴訟解決。另保險商品之內容較其他商品或服務更具有專業性及技術性,倘承辦之消保官欠缺保險相關專業知識或實務經驗時,則難以達成雙方期待之結果。


五、各民間消費者保護團體

  消費者保護團體係以保護消費者權益,宣傳消費者教育為宗旨而成立之法人團體,其中歷史較悠久,規模較大者,即為中華民國消費者文教基金會(下稱消基會)。消基會設立之宗旨,為推廣消費者教育、增進消費者地位及保障消費者權益,提供電話諮詢與義務律師諮詢,另外消費者若欲向消基會申訴可親臨填寫檢舉表,或郵寄信函完整陳述發生糾紛過程,並檢附相關證據,消基會將有申訴部承辦人員處理,因消基會乃民間組織以及受限於資源及人力,不受理以進入司法訴訟程序之消費糾紛,且一般案件,自受理至結案,約需兩個月。


  綜上所述,上述各種申訴管道,專業性以保險公司、保發中心保險申訴調處委員會較佳;公正客觀性以保發中心保險申訴調處委員會、直轄市及各縣市政府附設之消費者服務中心、消保官、消費者保護團體較佳,惟不論上述各種申訴管道為何,均無法律拘束力。……


六、金融監督管理委員會保險局

  金管會保險局目前僅受理非理賠案件之申訴,故若係理賠爭議方面之申訴,則轉由保發中心保險申訴調處委員會進行調處。


七、民意代表

  民意代表,基於服務選民,爭取選票,也會接受保戶申訴。一般於受理申訴案件後,會與保險公司聯繫,或協調相關單位處理,亦有可能自行召開協調會,邀集保戶(申訴人)、保險公司及相關單位派員參加。一般而言,其可能較缺乏專業性,且為基於選民服務之考量,論點較偏頗於保戶。


八、保險申訴掮客

  有些保戶會透過非正式之管道,即所謂「保險申訴掮客」(保險黃牛)向保險公司申訴。有很多保險黃牛都是由離職的保險業務員來擔任,他們會主動去找一些理賠爭議案,說明可以代為申訴,並且從中抽取高額的佣金。保險業者私下稱呼這些保險黃牛是「保險蟑螂」,為了賺保戶的錢而無所不用其極。保險公司在處理保戶申訴時,若申訴者非保戶本人,亦與保戶沒有任何關係,通常就是保險黃牛。保險黃牛代保戶申訴,主要就是要賺錢。事實上,如果保戶符合保單中理賠的規定,不必透過黃牛,保險公司也會理賠。如果不符合理賠的規定,即使透過黃牛,保險公司也不會理賠。(《人身保險理賠理論與實務》頁174)


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