2011年7月4日 星期一

社會壓力釀成的大災難

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  社會壓力也隱隱約約導致意外的發生。乍看之下社會壓力似乎與產品設計無關,其實它對日常行為有很大的影響。社會壓力會導致不當判讀、錯誤、和意外。要理解錯誤,也須理解社會壓力,因為它與產品設計一樣重要。

  就以空難為例,雖然它不是我們每日面臨的事,但是原理還是一樣。1983年,韓國航空公司007班機誤入俄國領空而被擊落,這可能是因為自動導航系統(inertial navigation system,INS)的程式有誤。不過,社會壓力的成份也是很重要的。

  韓航007班機INS的程式可能有誤。可是INS的系統不能在航行中改變程式。如果一旦發現錯誤,該班機應該返航到原來出發的機場,然後改變INS的程式再起飛。這是一個很花錢的運作。韓航007出事前半年內,有三架韓航飛機就是做這樣的運作。韓航曾經通知飛行員,如果再這樣執行,飛行員將受處罰。007班機的事件原因是否因此引起很難斷定,不過社會的壓力施於駕駛員身上是無可否認的。正確的方法應該是重新設計INS系統或是使用INS的方法。

  真正的問題關鍵還是在設計欠佳,結果使用者容易有錯誤決定、讀錯儀表、或規劃錯一個事件。上面的例子是社會組織的設計不當,使用者萬一報告錯誤要被處分。

  在核電廠,如果誤把整個核電廠關掉,電廠將在金錢上蒙受很大的損失,做錯的人也可能丟官。萬一有真正情況必須把整個電廠關掉,但是卻沒關,後果將不可設想。

  「萬一有真正情況必須把整個電廠關掉,但是卻沒關,後果將不可設想。」這句話,日本東京電力公司應該有很深刻的領悟。

  客機駕駛員如因氣候看來不佳而拒絕飛行,那麼航空公司將在金錢上蒙受重大損失,而且乘客也會不高興。如果照常飛行,大部分情形都沒問題,因此,會鼓勵人冒險。可是,空難偶爾的確還是會發生。

  1977年在金絲雀島(Canary Island)發生的空難。一架正在起飛的荷航波音747客機撞上一架在跑道上的泛美客機,583位乘客罹難。荷航客機實在不應該起飛,可是因為氣候即將轉壞,況且該班機已被延誤多時(這架飛機是因為氣候欠佳才被逼在金絲雀島過境)。雖未獲控制塔台准許,駕駛員決定起飛。再說泛美班機也不應該在跑道上,原因出在駕駛員和控制塔台人員之間有很大的誤解。更有甚者,濃霧已逐步襲來,大家都看不到對方。

  時間的壓力和金錢上的壓力雙重存在。泛美駕駛員質疑起飛命令,可是還是照樣遵從。荷航的副駕駛員對正駕駛員稍做反對,認為他們仍未獲准起飛。總而言之,因為社會的壓力加上對當時狀況的合理化解釋,一場災難於焉發生。

  另一件空難是佛羅里達航空公司班機從華盛頓首府的國家機場起飛不久立即墜落於波多梅克河(Potomac River)的第十四街橋。78人罹難,包括當時正在橋上的4個人。這架班機起飛之前機翼上有凝冰,不應起飛。只因該機已經延誤了一個半小時。這類種種原因,使飛行員急著想起飛,儘管副駕駛員向正駕駛員四度表示不安,正駕駛員照樣起飛。這個例子,再度說明社會壓力加上時間和金錢的壓力。(《設計&日常生活:如何選擇安全好用的日常生活用品The Design of Everyday Things》頁211)

  霧鎖金門時,常常看到金門機場旅客鼓譟的新聞,想急著投胎的人一個電視畫面裝不完。


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