愛滋器官移植事件的聯想

　　1982年佛羅里達航空班機墜毀，並造成了74名乘客死亡……。那是一個由經驗豐富的機組人員執勤，從華盛頓特區飛到佛羅里達州的例行航班。機長與副機長的健康狀況都非常良好。既不是太過勞累、壓力大，也不是受到不良的影響。到底哪裡出了差錯？一場大規模的檢測指向了機組人員在起飛前的檢查狀況。當副機長逐一說出清單上的控制項目時，機長確認了所有的開關都在適當的位置。在這些控制項中，有一個是防凍裝置。在那一天，機長與副機長像從前一樣逐項檢查了每一個控制裝置。他們照著例行進度檢查，檢查到防凍裝置時確認它是「關閉」的狀態。然而，這次的航班跟他們以往飛行過的不一樣。但這次他們不是在溫暖的南方天氣中航行，而是一片冰天雪地。

　　當他們如同以往一樣地逐項查看所有的控制項目時，看起來好像有在思考，其實不然。起飛前的例行檢查對機長與副機長來說，就跟空服員向雙眼茫然的乘客示範那些冗長又索然無味的安全措施一樣。當我們盲目遵循例行事務，或不經意地接收無意義的命令，我們的行為就像機器人一樣，但此時卻隱藏著足以影響我們自己及他人的嚴重後果。（《用心，讓你看見問題核心：跨過分類思考、自動行為、單一觀點的局限思路（舊版中文書名為「用心法則：改變你一生的關鍵」）Mindfulness》頁8）

　　看到愛滋器官移植事件的相關報導時，第一個聯想到的是上面的那個空難事故。

　　接著聯想到的是，前陣子才剛讀完的，唐納．諾曼(Donald A. Norman)教授寫的設計三書：《設計&日常生活：如何選擇安全好用的日常生活用品The Design of Everyday Things》、《情感＠設計：為什麼有些設計讓你一眼就愛上Emotional Design: Why We Love (or Hate) Everyday Things》、《設計未來生活-善體人意的機器，還是不受控制的麻煩The Design of Future Things: Author of The Design of Everyday Things》。

　　在寫本書以前，我是一個認知心理學家，研究人的認知功能運作。我探討人的感覺、記憶和注意力。我深研人如何學習、如何執行熟練動作。同時，我對人為錯誤感到興趣，希望從人為錯誤這方面的了解，提供避免錯誤的方法。然而就在那時候，美國三哩島核電廠的意外事件，我和一組社會及行為科學家受邀探究為何核電廠控制室的操作員犯了那麼大的錯誤。我們的研究結論讓我驚訝：問題出在控制室的設計，而不是操作員。誠然，很多電力廠的控制儀表的設計，看來有如故意引發人的失誤。

　　我對意外事件的興趣導致我研究以人為中心的產品研發過程，希望可以避免這類意外事故的發生。有一年，我到英國劍橋大學醫學研究院內世界知名的應用心理學研究中心做研究。該校建築裡面的種種操作，經常讓我覺得又好笑、又挫折。例如：我很不容易判斷用哪一個開關控制哪一個燈。如何開門也是一個謎題：有些門要推開，有些要拉開，至少有一扇門是往旁邊滑開的。對一個無心、只想開門經過的人說根本得不到線索。水龍頭也是有各種式樣：有些熱水開關在右，有些在左。更糟的是：每當人們用錯這些不良設備時，都怪他們自己。到底是怎麼一回事？明明是設備本身有問題，人們為什麼怪自己？

　　我開始觀察人們如何面對生活中無數的設備。最近幾年來，我的研究拓展到飛行安全、複雜的製造工廠、醫療上的失誤，和其他廣泛的商品，像家庭娛樂設備和電腦。在這種種場合裡，人們常常表現得慌亂和迷惑。更糟的是：嚴重的意外事件經常被指責為「人為過失」。然而，對這些場合仔細分析之後發現：設備的設計或是設備的裝置才是意外事件的主要成因。設計團隊或是安裝者不夠用心考慮未來使用者的需要，因此，困惑或錯誤幾乎無法避免。同樣的問題出現於廚房的瓦斯爐或核電廠，汽車或飛機，空調或電腦。所有這些情況，設計的缺失導致人為失誤。

　　在英國經驗到的挫折，使我寫下《設計&日常生活》。在那邊所經驗到的問題，可以說到處都碰得到。寫這本書時，我是研究人的認知原理的學者，可是我發現自己越來越著迷於將認知心理學的原理應用到日常生活中，使失誤和意外降到最低。（《設計&日常生活：如何選擇安全好用的日常生活用品The Design of Everyday Things》頁15）


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