 |  |
Q10：先天性疾病是否屬醫療保險契約之承保範圍？
Ans：由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；否則，該除外責任條款即有構成保險法第54條之1約定無效之情事。次查保險法第51條第1項規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。
等到五、六歲，嚴重的先天性疾病患者，保險公司可能直接拒保；不嚴重的，也有了發病事實，保險公司可以透過批註除外，不用理賠與該疾病有關的醫療費用保險金。藉此，保險公司等於避免了理賠一大筆保險金的可能。（保險公司是商業公司，成立目的為賺錢，不是公益團體）
再者根據健保局2009年（最新的只到2009年）的統計資料http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=11592&class_no=440&level_no=3
在2009年，0到4歲的女嬰兒（48萬4431人），3個就有1個曾急診（17萬500人），近8個就有1個曾住院（6萬4804人），健保總共支出約22億9489萬元住院費用，平均每位住院女嬰花費約3萬5千元。
5到9歲的女孩（61萬5119人），則是約5個有1個曾急診（11萬8455人），約23個人中有一個曾住院（2萬7344人），健保總共支出約6億3882萬元住院費用，平均每位住院女童花費約2萬3千元。
在2009年，0到4歲的男嬰兒（52萬9752人），則是不到3個人就有1個曾急診（20萬9105人），近7個就有1個曾住院（8萬330人），健保總共支出約28億1815萬元住院費用，平均每位住院男嬰花費約3萬5千元。
5到9歲的男孩（67萬2780人），則是約4個有1個曾急診（15萬9250人），約20個人中有一個曾住院（3萬3768人），健保總共支出約8億7881萬元住院費用，平均每位住院男孩花費約2萬6千元。
很明顯地，小孩在零到四歲時，會理賠較多的醫療保險金。等到5、6歲時，對於身體較差的小孩，保險公司可以透過拒保、加費，或是批註除外，來避免理賠高額醫療保險金的風險。
相關文章：
哪些情況下會被商業保險公司拒保？──全民健保註定虧損的其中一個原因
壽險、醫療險、意外險、旅行平安險、投資型保單常見問題的官方回答
幫小孩或自己保醫療險要留心的地方
變更職業或職務時，記得立即「書面」通知意外險保險公司
意外險保產險公司的真的又便宜又好嗎？意外險該怎麼買比較好？
保險公司倒閉對你的保單有什麼影響？
怎樣查到各家保險公司的保單條款跟費率？
0 意見:
張貼留言